İş Kazası Sonrası SGK Maluliyet Süreci Nasıl İşler?
İş kazası geçiren bir çalışanın tedavi sürecinin tamamlanması, iş kazasından kaynaklanan hukuki haklarının sona erdiği anlamına gelmez. Kaza sonucunda işçide kalıcı bir bedensel veya ruhsal zarar meydana gelmişse, SGK tarafından meslekte kazanma gücü kaybı oranının tespit edilmesi ve şartların oluşması halinde sürekli iş göremezlik geliri bağlanması mümkündür.
Uygulamada bu süreç sıklıkla “iş kazası sonrası maluliyet tespiti” olarak ifade edilmektedir. Ancak iş kazaları bakımından teknik olarak önem taşıyan kavram meslekte kazanma gücü kaybı ve sürekli iş göremezlik oranıdır.
Çanakkale’de meydana gelen iş kazalarında da işçinin SGK süreci ile işverene karşı ileri sürebileceği maddi ve manevi tazminat taleplerinin birlikte değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle bir Çanakkale iş kazası avukatı tarafından dosyanın hem sosyal güvenlik hem de tazminat hukuku açısından incelenmesi önem taşıyabilir.
İş Kazası Sonrasında SGK Süreci Ne Zaman Başlar?
İş kazası sonrasında ilk aşama işçinin tedavisidir. Kaza nedeniyle çalışamayan işçiye sağlık kuruluşları tarafından istirahat raporu düzenlenebilir ve gerekli şartların bulunması halinde SGK tarafından geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilir.
Ancak asıl önemli konu, tedavi tamamlandıktan sonra işçide kalıcı bir sağlık sorunu bulunup bulunmadığıdır.
Örneğin iş kazası sonrasında;
-
kırık veya çıkık sekelleri,
-
hareket kısıtlılığı,
-
sinir hasarı,
-
görme veya işitme kaybı,
-
yüz veya vücutta kalıcı iz,
-
uzuv fonksiyonlarında azalma,
-
kronik ağrı,
-
organ fonksiyon kaybı,
-
psikiyatrik rahatsızlıklar
devam ediyorsa meslekte kazanma gücü kaybı yönünden değerlendirme yapılması gündeme gelebilir.
İş Kazası Maluliyet Başvurusu Nereye Yapılır?
İş kazası geçiren sigortalının, meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için primlerinin yatırıldığı Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Sosyal Güvenlik Merkezi bünyesindeki İş Kazası Servisine müracaat etmesi mümkündür.
SGK’nın resmi açıklamasına göre iş kazası geçiren sigortalı, meslekte kazanma gücü kaybı oranının tespit edilmesi amacıyla ilgili SGK birimine başvurmalıdır.
Başvurunun ardından iş kazasına ilişkin dosya ve sağlık belgeleri değerlendirmeye alınır. Gerektiğinde sigortalının yetkilendirilmiş sağlık kuruluşuna sevki gerçekleştirilebilir.
SGK İşçiyi Hastaneye Sevk Eder mi?
SGK, meslekte kazanma gücü kaybının belirlenebilmesi için sigortalıyı yetkili bir sağlık kuruluşuna sevk edebilir.
İşçinin hangi branşlarda muayene edileceği, geçirdiği kazanın ve yaralanmanın niteliğine göre değişir.
Örneğin;
-
yüz ve çene kemiği kırıkları bakımından plastik cerrahi veya ilgili cerrahi branşlar,
-
göz sulanması veya görme bozukluğu bakımından göz hastalıkları,
-
sinir hasarı bakımından nöroloji,
-
eklem ve kemik sorunları bakımından ortopedi,
-
psikolojik etkiler bakımından psikiyatri
değerlendirmesi yapılabilir.
Bu nedenle iş kazası geçiren kişinin yalnızca “kırığım iyileşti” şeklinde değerlendirilmesi doğru değildir. Kazadan sonra devam eden bütün kalıcı şikâyetlerin muayene sırasında hekimlere bildirilmesi gerekir.
Hastanenin Verdiği Maluliyet Oranı Kesin midir?
Hayır.
İş kazası dosyalarında önemli olan noktalardan biri budur. Hastanede yapılan sağlık kurulu değerlendirmesi, SGK açısından önemli bir tıbbi dayanak oluşturmakla birlikte nihai oranı tek başına hastane belirlemez.
Kurumca yetkilendirilmiş sağlık kuruluşlarının raporlarına dayanılarak Kurum Sağlık Kurulu tarafından meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit edilir.
Dolayısıyla sağlık kurulu raporunda yer alan bulguların eksiksiz olması büyük önem taşır.
İş Kazası Sonrası Yüzde Kaç Maluliyet Gerekir?
İş kazası nedeniyle sürekli iş göremezlik geliri bağlanabilmesi bakımından kritik sınır %10’dur.
SGK tarafından yapılan değerlendirme sonucunda sigortalının meslekte kazanma gücünün en az %10 oranında azaldığının tespit edilmesi halinde sürekli iş göremezlik geliri gündeme gelir.
Örneğin;
%7 veya %8 oranında meslekte kazanma gücü kaybı belirlenirse sürekli iş göremezlik geliri bağlanmaz.
Buna karşılık oran %10 veya üzerinde belirlenirse diğer şartların da bulunması halinde sürekli iş göremezlik geliri bağlanabilir.
Buradaki oran klasik anlamdaki engellilik oranıyla birebir aynı değildir. Değerlendirme, kazanın kişinin meslekte kazanma gücü üzerindeki etkisi dikkate alınarak yapılır.
%60 Maluliyet Şartı İş Kazasında da Aranır mı?
Bu konu uygulamada sıkça karıştırılmaktadır.
Malulen emeklilikte kullanılan %60 çalışma gücü kaybı kavramı ile iş kazasından kaynaklanan sürekli iş göremezlik aynı değildir.
İş kazası nedeniyle sürekli iş göremezlik geliri açısından %10 meslekte kazanma gücü kaybı yeterli olabilir. SGK’nın resmi açıklamalarında da %10 ve üzerindeki kayıplarda sürekli iş göremezlik geliri hakkı doğabileceği belirtilmektedir.
Bu nedenle iş kazası geçiren kişinin %60 oranında malul olmadığı gerekçesiyle herhangi bir hakkı bulunmadığını düşünmesi doğru değildir.
SGK Hangi Belgeleri İnceler?
İş kazasına bağlı sürekli iş göremezlik değerlendirmesinde tıbbi ve idari belgelerin eksiksiz olması oldukça önemlidir.
Dosyada özellikle;
-
iş kazasına ilişkin tutanaklar,
-
hastane başvuru kayıtları,
-
epikrizler,
-
ameliyat belgeleri,
-
radyolojik görüntüleme sonuçları,
-
sağlık kurulu raporları,
-
kontrol muayeneleri,
-
tedavi sonrası kalıcı durumu gösteren belgeler
önem taşıyabilir.
SGK’nın resmi bilgilendirmesinde de Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecek dosyada iş kazası ve sağlık durumuna ilişkin çeşitli belgelerin bulunması gerektiği belirtilmektedir.
İş kazası nedeniyle farklı hastanelerde tedavi görülmüşse bütün tedavi belgelerinin dosyada yer alması özellikle önemlidir.
Kalıcı İzler de Maluliyet Değerlendirmesine Girer mi?
Kazanın niteliğine göre kalıcı izler, şekil bozuklukları ve fonksiyon kayıpları değerlendirme konusu olabilir.
Örneğin yüz bölgesinden yaralanan bir kişide;
-
yara izi,
-
yüz asimetrisi,
-
çöküklük,
-
sinir hasarı,
-
göz sulanması,
-
görme bozukluğu,
-
çiğneme güçlüğü,
-
ağız açıklığında kısıtlılık
gibi şikâyetler bulunabilir.
Bu nedenle yalnızca kırığın kaynamış olması, iş kazasının hiçbir kalıcı sonuç bırakmadığı anlamına gelmez.
İş kazası sonrası sağlık kurulu muayenesinde kişinin halen devam eden gerçek şikâyetlerinin tamamının ilgili branşlarca değerlendirilmesi gerekir.
Sürekli İş Göremezlik Geliri Nasıl Hesaplanır?
Sürekli iş göremezlik gelirinin miktarı yalnızca maluliyet oranına göre belirlenmez.
SGK’nın güncel açıklamasına göre kısmi sürekli iş göremezlik halinde hesaplama temel olarak;
Günlük kazanç × 30 × %70 × sürekli iş göremezlik derecesi
formülü üzerinden yapılmaktadır. Tam iş göremezlik halinde ise sürekli iş göremezlik derecesi ayrıca çarpan olarak uygulanmamaktadır.
Bu nedenle aynı oranda meslekte kazanma gücü kaybı bulunan iki işçinin sürekli iş göremezlik gelirleri farklı olabilir.
Sürekli İş Göremezlik Geliri Ne Zaman Başlar?
SGK açıklamasına göre sürekli iş göremezlik geliri;
geçici iş göremezlik ödeneğinin sona erdiği tarihi veya geçici iş göremezlik hali tespit edilmeden doğrudan sürekli iş göremezlik hali ortaya çıkmışsa ilgili sağlık kurulu raporu tarihini takip eden ay başından itibaren başlatılmaktadır.
Bu nedenle SGK başvurusunun ve sağlık kurulu sürecinin zamanında takip edilmesi önemlidir.
SGK’nın Belirlediği Maluliyet Oranına İtiraz Edilebilir mi?
Evet.
Kurum Sağlık Kurulu tarafından belirlenen sürekli iş göremezlik oranının kişinin gerçek sağlık durumunu yansıtmadığı düşünülüyorsa karara itiraz edilmesi mümkündür.
Özellikle;
-
bir rahatsızlığın hiç değerlendirilmemesi,
-
bazı kalıcı şikâyetlerin raporda bulunmaması,
-
iş kazasıyla bağlantılı bir rahatsızlığın göz ardı edilmesi,
-
sağlık durumunun eksik değerlendirilmesi
halinde itiraz sürecinin ayrıca değerlendirilmesi gerekir.
SGK tarafından belirlenen sürekli iş göremezlik derecesine yönelik itirazlar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından incelenebilmektedir.
Sağlık Durumu Sonradan Kötüleşirse Ne Olur?
İş kazasının neden olduğu sağlık sorunları her zaman sabit kalmayabilir.
Bazı rahatsızlıklar zaman içerisinde ağırlaşabilir veya daha önce sınırlı olan fonksiyon kaybı artabilir.
SGK’nın açıklamasına göre sürekli iş göremezlik geliri bağlandıktan sonra iş kazasına bağlı rahatsızlıklarda artış olması halinde sigortalı yeniden başvurarak gelirinde değişiklik yapılmasını talep edebilir.
Burada önemli olan sonradan meydana gelen kötüleşmenin geçirilen iş kazasıyla bağlantılı olmasıdır.
SGK Maluliyet Oranı İş Kazası Tazminat Davasında Önemli midir?
Evet.
İş kazası nedeniyle işverenin veya başka kişilerin kusuru bulunuyorsa işçinin ayrıca maddi ve manevi tazminat talep etmesi mümkündür.
İş kazası tazminat davasında işçinin;
-
yaşı,
-
ücreti,
-
kusur oranı,
-
işverenin kusuru,
-
meslekte kazanma gücü kaybı,
-
çalışma yaşamındaki muhtemel kazanç kaybı
gibi unsurlar önem taşıyabilir.
Özellikle meslekte kazanma gücü kayıp oranı, işçinin gelecekteki kazanç kaybının hesaplanmasında etkili olabilmektedir.
Bu nedenle SGK nezdindeki sürekli iş göremezlik süreci ile iş mahkemesinde açılan iş kazası tazminat davası birbirinden tamamen bağımsız süreçler olarak düşünülmemelidir.
İş Kazası Nedeniyle Hangi Tazminatlar Talep Edilebilir?
Her dosyanın özellikleri farklı olmakla birlikte, işverenin sorumluluğunun bulunduğu iş kazalarında şartları oluşmuşsa;
-
sürekli iş göremezlik nedeniyle maddi zarar,
-
tedavi ve diğer giderler,
-
ekonomik geleceğin sarsılmasından kaynaklanan zararlar,
-
manevi tazminat